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[资讯] 金寨县医共体建设宣传月:这些政策你必须知道!

本帖最后由 噗叽 于 2019-8-22 08:47 编辑

致全县基本医疗保险广大参保居民的一封信

广大参保居民朋友们:
    您们好!
    多年来,为了解决群众就医困难,促进人民身体健康,党和政府致力于医疗卫生事业改革,取得了实实在在的成效。但是,由于医改工作比较复杂,工作进展还不够平衡,当前还有一些不尽人意的地方。如基层医院服务能力不强、城市大医院一床难求、医药费用快速增长等问题依然十分突出;看病难、看病贵、看病烦问题至今仍未从根本上解决。少数医疗机构甚至出现夸大宣传疗效,小病大治,丧失医德忽悠病人、诈骗病人,有的乡村医生和社会人员见利忘义,介绍病人到县外医疗机构无序住院收取回扣的失德、失范行为。严重扰乱了正常医疗秩序,造成医保资金流失,损害人民群众利益。

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为了解决这些问题,在总结试点经验的基础上,省、市政府全面部署推进医共体建设,严格落实分级诊疗制度,旨在通过县、乡、村三级医疗机构纵向联合,促使县级医院与乡镇卫生院结成责任、利益、发展共同体,促进优质医疗人才等资源下沉,提升乡镇卫生院服务能力,使一般性疾病在乡镇卫生院诊疗,比到大医院节省较多的医疗费用,并缓解大医院人满为患的矛盾;同时,通过对医共体医保资金包干的方式,促使医疗机构“治病挣钱”向“防病省钱”转变,推动医疗卫生行业和全社会实现“以治病为中心向”以“健康为中心”转变,努力促进全民治未病、少生病、控慢病,提升全民身体健康水平。
    为了贯彻落实国家和上级政府医改工作决策部署,加快推进紧密型县域医共体建设进程,我县将全面推开分级诊疗模式:除急危重症和乡镇目录以外的病种外,所有医生介绍和转诊病人必须按照村卫生室→乡镇卫生院→医共体牵头医院→市、省协议定点医院的流程;凡对不执行分级诊疗制度或违反转诊程序的,将对医疗机构和当事医生进行严肃处理和经济处罚;病人在县内医疗机构就诊可以自主选择就诊医院,县域内就诊不受任何限制。实现县域内规范就诊无障碍。但未按流程转诊的,医保报销按规定下调报销比例,且不享受“1579”补充医保政策。对此,希望广大参保居民给予理解和支持,请相互转告。
祝您阖家幸福安康!
金寨县紧密型医共体政策明白纸

    一、什么是紧密型医共体?
    紧密型医共体是县乡村医疗服务一体化管理的新型医疗卫生组织与服务实现形式,是以县级及以上医院为牵头单位,整合县乡村三级医疗卫生服务资源,实行区域集团化管理,医保基金实行按参保人头总额预算方式支付的一项综合改革。

   二、为什么要实施紧密型医共体改革?
    1、是破解群众“看病难,看病贵”的有效途径,是深化医药卫生体制综合改革的有效手段。
    2、强力推进层级带动,以强带弱,巩固县、乡、村三级医疗卫生服务网络, 提升区域内医疗卫生事业较快发展。
    3、方便群众就医,让群众就近享受县级医疗机构优质服务,减轻群众就医负担,遏制“因病致贫,因病返贫”,打好全县脱贫攻坚战。
    4.构建群众、医院、政府对健康的同向激励机制,加强疾病防控,促进全民健康。

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  三、实施医共体改革的目标是什么?
    牵头医院通过派驻专家团队到乡镇卫生院工作,让优质技术、优质服务、优秀专家和骨干医师下基层,患者就近享受县级医院专家服务。减少住院病人外流,构建基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗机制,实现 90%的住院病人不出医共体的目标。落实预防为主的方针,维护群众身体健康。
    四、推进分级诊疗的意义是什么?
    分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,由不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊疗。乡镇卫生院、村卫生室主要开展基层首诊,承担常见病、多发病诊疗和疑难危重疾病转诊服务。牵头医院承担一般疑难疾病诊治,急危重症病人抢救和转诊服务。牵头医院无能力诊治的疑难复杂疾病上转省、市协议定点医院诊治。

    五、分级诊疗对患者有什么好处?
    1.常见病、多发病在基层诊治,起付线和医疗费用低,报销比例高,病人少花钱。
    2.对逐级转诊的患者开通绿色通道,快捷方便,避免盲目就诊,减少交通、陪护、生活费用等不必要的浪费
    3.对复杂疑难疾病,可通过远程门诊、远程会诊、定向转诊以及转到省级大医院并帮助联系专家诊治,最大限度节约患者就诊时间,解决看病“托人”的问题。

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  六、双向转诊流程怎么走?
    上转流程:村卫生室→乡镇卫生院→区域医疗卫生中心或县级医院→市、省协议定点医院。
    下转流程:医共体牵头医院→乡镇卫生院→村卫生室(对慢性病病人进行管理,开展随访,指导康复)。

   七、对逐级转诊病人县内医疗机构有哪些优惠政策?
    1、县内逐级转诊的病人到牵头医院就医凭转诊单免挂号,开展绿色通道,优先就诊、优先检查、优先住院
    2、通过村卫生室、乡镇卫生院首诊并转诊的人员凭有效转诊单免收县级医院挂号费,由导医直接引导到科室。
    3、县内双向转诊的住院病人仅收取上级医院一次起付线免收下级医院起付线。

   八、对非逐级转诊直接到县外医疗机构就诊病人医保报销有哪些影响?
   1、不能享受“1579”补充医疗保险报销政策;
   2、在不同类别医疗机构报销比例基础上再降10个百分点。

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2019年金寨县城乡居民医疗补充保险明白纸

   一、参保对象
   全县辖区内参保城乡居民(不含自2016年以来建档立卡贫困人口)和参保困难职工。

   二、保险期限
    保险期限为1年。从2019年1月1日零时至2019年12月31日24时,以入院日期为准。医疗补充保险业务受理截止日期与城乡居民大病保险(以下简称:大病保险)受理截止日期一致。报销截止时间2020年3月31日。

    三、筹资标准
     符合条件的参保城乡居民和困难职工医疗补充保险保费标准为年人均25元,由县财政全额承担

    四、承办机构
    金寨县医疗保障局。

    五、待遇保障
    1、补偿顺序
    基本医疗保险→大病保险→城乡居民医疗救助→参保困难职工工会救助(仅指参保困难职工)→医疗补充保险。
    2、补偿范围
    参保城乡居民年度内住院(含特殊慢性病门诊治疗) 医疗自费费用累计超过1万元以上,实施分段累加、分段分比例补偿,即“1579”:1-2万元(含2万元)理赔50%;2-5万元(含5万元)理赔70%;5万元以上补偿90%。住院费用和特殊慢性病门诊费用分别补偿计算,个人年度总额补偿封顶15万元。因意外伤害发生的住院医药费用不在补偿范围内。
    3、就诊医疗机构
    参保城乡居民就诊须在公立医疗机构(经原卫计部门批准的非营利性质医疗机构并提供财政部门监制的医药费用票据,以下简称“公立医疗机构”),患病后首诊在县域内医疗机构,实行县级医院转诊,可转诊至市级、省级、省外公立医院;未经转诊到县外就医或者提供务工证明、暂住证等证明材料在县外就医均不纳入补偿范围(急、危重症患者除外)。此外,非公立医疗机构、大药房、医药公司、社区卫生服务站、诊所、卫生室(站)发生的费用均不纳入补偿范围。
    4、补偿范围费用
    凡医保目录内外药品、诊疗项目和服务设施等住院医疗费用经基本医保、大病保险、城乡居民医疗救助后,由个人自费的医疗费用全部计入医疗补充保险补偿范围费用(含住院起付线自付部分)。
    5、窗口受理
    在县医保中心结算大厅设立办理窗口,实行“同窗口申请、限时性结报、一站式服务”。
    6、申请医疗补充保险提供材料
    ①县外就医电子转诊单或转诊审批单(危、急重症,70岁以上和3岁以下城乡居民免转诊手续);②医保结算单、城乡医疗救助结算单等;③年度内医疗费用发票、出院小结复印件;④身份证和社保卡原件及复印件。

来源:金寨县医共体管理委员会

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