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[民生] 金寨最新医保政策

金寨县2019年度城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法(明白纸)

按照六安市政府统一部署,自2019年7月1日起,2019年度城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇《实施办法》进行部分政策调整,现将调整后的主要内容摘要如下:
一、参保对象与标准1、具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,持有本市居住证的城乡居民,各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿,均可依法参加本市城乡居民医保。2、城乡居民基本医疗保险实行属地管理。城乡居民在户籍所在地以户为单位参加城乡居民基本医疗保险。3、本市内城乡居民不得重复参加居民医保,可以同时参保职工医保,参保后医保待遇按照“就高”原则执行。4、新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生90日内,凭医学出生证明和居民户口簿到户籍所在地的乡镇税务分局(所)办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民医保待遇,逾期不予办理。5、2019年个人筹资标准为220元/人。6、全县五保人员、低保人员、重点优抚对象、计生手术并发症人员、农村独生子女领证户夫妇、双女绝育户夫妇、贫困残疾人和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分,由县财政全额代缴。
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二、医疗保障待遇(一)年度内,城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为25万元。(二)住院医疗保险待遇:1、起付线:住院起付线根据医疗机构等级确定。市内一、二、三级医疗机构基本医疗保险起付线分别为200元、500元、700元;市外省内医疗机构起付线为2000元;省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元)。低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、五保户(凭相关证件原件)在定点医疗机构就医的,免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象,免除参保年度内首次住院起付线。城乡参保居民住院按次扣减起付线,确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复治疗的患者,在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只设一次起付线。2、报销比例:政策范围内的医疗费用,在市内一级医疗机构起付线以上,0至500元(含500元),报销比例70%,500元以上的部分,报销比例90%。在二级医疗机构起付线以上,0至1000元(含1000元),报销比例70%,1000元以上的部分,报销比例80%。市内三级医疗机构起付线以上的,报销比例70%。市外省内医疗机构起付线以上的,报销比例60%。省外医疗机构起付线以上的,报销比例55%。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,在上述类别医疗机构报销比例(含保底比例)基础上再降低10个百分点。参保人员务工(经商)地、长期居住地,可以依据务工(经商)地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其他工作、生活相关材料认定。3、保底报销:参保城乡居民普通住院发生的符合规定的医疗费用实行保底报销,保底比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。4、城乡居民基本医疗保险、保底报销、大病保险报销执行负面清单制度。
(三)门诊医疗保险待遇:

1、门诊统筹待遇。居民在县内定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过40元以上的部分按55%比例报销,年度基金报销限额为130元。建档立卡贫困户政策范围内普通门诊费用免起付线,按70%比例报销,年度基金报销限额为260元。参保居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用不予报销(建档立卡贫困人口除外)。2、门诊慢性病待遇。省内医疗机构发生的32种常见慢性病门诊医药费用按(政策范围内医药费用-起付线)*60%计算,年度累计报销金额不超过年度限额,个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。省内医疗机构发生的17种特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外发生的慢性病门诊医药费用参照执行。3、参保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物碟呤缺乏症患者,在省内省级或市级妇幼保健机构门诊就诊的医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围,不计起付线,按65%比例报销。凭门诊病历、处方和发票到县医保中心办理报销,年度累计报销限额为2万元。
4、符合省残联等四部门(皖残联【2009】4号)规定的残疾人装配辅助器具的,凭定点辅助器具装配机构的装配单及发票回县医保中心办理报销。报销比例50%(不设起付线),单次报销封顶线为:大腿假肢1700元/具,小腿假肢800元/具,助听器3500元/只。

(四)其他医疗保险待遇:1、住院分娩医疗待遇。参保城乡居民产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助标准统一调整为1000元,在县内定点医院分娩的实行即时定额补助,在县外医保定点医院分娩的持出院小结、费用清单、发票、社保卡到当地乡镇卫生院申报领取定额补助。严重并发症或合并症的住院分娩,按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。2、计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭,确需实施辅助生殖技术,由省卫计委指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,执行同类别医疗机构住院报销规定,最高支付限额暂定为2万元。3、意外伤害医疗保险待遇。城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害医疗费用按照相应医院级别和报销标准增加2O个百分点个人自付比例,当次最高支付限额为3万元,年度最高支付25万元,可享受大病保险报销政策。意外伤害报销费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。市医疗保险经办机构通过政府招标方式确定商业保险公司,具体承办意外伤害医疗保险业务。意外伤害住院费用在3000元(含3000元)以上不实行即时结报,患者出院后携带病历首页、入院记录、出院小结、发票原件、费用清单、身份证或社保卡向县财保公司窗口申请核查、赔偿。4、城乡居民大病保险待遇。一个保险年度内,参保居民负担的合规医药费用累计超过2万元的部分,分费用段按比例报销:0至5万元(含5万元),报销比例60%;5—10万元(含10万元),报销比例65%;10—20万元(含20万元),报销比例75%;20万元以上至封顶线段,报销比例80%。年度大病保险省内封顶线30万元(贫困人口除外),省外封顶线20万元,既含省内医疗机构费用又含省外医疗机构费用的,执行省内封顶线30万元。大病保险合规费用实行负面清单制度。5、参保居民在协议定点医疗机构就医,凭社保卡实行即时刷卡报销(包括住院、慢性病、门诊统筹)。参保居民因急诊在非定点医疗机构就医(含异地就医)发生的住院医疗费用,先由个人垫付,在次年的3月31日前持有关资料到参保地医保经办机构办理报销手续,逾期责任自负。
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三、严格执行转诊转院管理办法1、参保人员住院按分级转诊的相关规定执行。参保人员转县外就医,应遵循逐级转诊、就近治疗的原则。参保人员转出前应与转出医院结清所发生医疗费用。因病确需转至县外定点医疗机构就诊的,须由县级定点医疗机构建议,并网上备案。2、外出务工或在异地居住的参保人员因病在县外医疗机构就医时实行异地联网“一站式”即时结算,享受“就医地目录,参保地待遇,就医地管理”的政策。
四、在医保定点医院就诊,实行即时结算。市医保中心咨询电话:3376078 县医保中心咨询电话:7060039人保财险公司金寨支公司意外伤害咨询电话:7356371

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2019年金寨县城乡居民医疗补充保险明白纸

一、参保对象全县辖区内参保城乡居民(不含自2016年以来建档立卡贫困人口)和参保困难职工。
二、保险期限保险期限为1年。第一周期从2019年1月1日零时至2019年12月31日24时,以入院日期为准。医疗补充保险业务受理截止日期与城乡居民大病保险(以下简称:大病保险)受理截止日期一致,报销截止时间2020年3月31日。
三、筹资标准符合条件的参保城乡居民和困难职工医疗补充保险保费标准为年人均25元,由县财政全额承担。
四、承办机构金寨县医疗保障局。
五、待遇保障

1、补偿顺序
基本医疗保险→大病保险→城乡居民医疗救助→参保困难职工工会救助(仅指参保困难职工)→医疗补充保险。

2、补偿范围
参保城乡居民年度内住院(含特殊慢性病门诊治疗)医疗自费费用累计超过1万元以上,实施分段累加、分段分比例补偿,即“1579”:1-2万元(含2万元)理赔50%;2-5万元(含5万元)理赔70%;5万元以上补偿90%。住院费用和特殊慢性病门诊费用分别补偿计算,个人年度总额补偿封顶15万元。因意外伤害发生的住院医药费用不在补偿范围内。

3、就诊医疗机构
参保城乡居民就诊须在公立医疗机构(经原卫计部门批准的非营利性质医疗机构并提供财政部门监制的医药费用票据,以下简称“公立医疗机构”),患病后首诊在县域内医疗机构,实行县级医院转诊,可转诊至市级、省级、省外公立医院;未经转诊到县外就医或者提供务工证明、暂住证等证明材料在县外就医均不纳入补偿范围(急、危重症患者除外)。此外,非公立医疗机构、大药房、医药公司、社区卫生服务站、诊所、卫生室(站)发生的费用均不纳入补偿范围。

4、补偿范围费用
凡医保目录内外药品、诊疗项目和服务设施等住院医疗费用经基本医保、大病保险、城乡居民医疗救助后,由个人自费的医疗费用全部计入医疗补充保险补偿范围费用(含住院起付线自付部分)。

5、窗口受理
在县医保中心结算大厅设立办理窗口,实行“同窗口申请、限时性结报、一站式服务”。

6、申请医疗补充保险提供材料①县外就医电子转诊单或转诊审批单(危、急重症,70岁以上和3岁以下城乡居民免转诊手续);②医保结算单、城乡医疗救助结算单等;③年度内医疗费用发票、出院小结复印件;④身份证和社保卡原件及复印件。
金寨县脱贫攻坚领导小组办公室
金寨县财政局
金寨县医疗保障局
金寨县卫生健康委员会
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